L’utero ha la forma di un imbuto rovesciato: la parte superiore è detta “corpo” o fondo, la parte inferiore è detta collo o “cervice”. La cervice si collega alla vagina e si suddivide in due parti: endocervice, più vicina all’utero, ed esocervice, prossima alla vagina.
L’endocervice è costituita da cellule ghiandolari, l’esocervice da cellule squamose. I due tipi di cellule si incontrano lungo una linea chiamata “zona di transizione”. Ed è lungo questa zona di confine che prende origine la maggior parte dei tumori della cervice.
I tumori della cervice uterina sono di due tipi: il carcinoma a cellule squamose (80% dei casi) e l’adenocarcinoma (10-15% delle diagnosi), costituito da cellule ghiandolari. Un terzo tipo misto meno frequente è il carcinoma adenosquamoso.
Epidemiologia
In Italia si registrano ogni anno circa 2.400 i nuovi casi l’anno di tumore della cervice. La sopravvivenza a 5 anni è di circa il 70%. 1 Dopo il tumore della mammella, è il secondo tumore per frequenza tra le donne.2 Colpisce più frequentemente tra i 45 e i 65 anni ma può insorgere anche in età più giovanili: è il quinto tumore per frequenza nelle donne sotto i 50 anni e complessivamente l’1,3% di tutti quelli diagnosticati. Attualmente circa 51.000 donne convivono con questo tumore.3
Nel mondo, secondo l’American Cancer Society (ACS) e lo IARC – International Agency for Research on Cancer, il tumore della cervice è al quarto posto tra i tumori più comuni nella donna e rappresenta il 6,5% di tutti i tumori diagnosticati nel sesso femminile. Si stima che circa l’84% dei casi di tumore cervicale si verifichi attualmente nei Paesi in via di sviluppo.4
Il carcinoma della cervice uterina è il primo cancro ad essere riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come totalmente riconducibile ad un agente infettivo, il Papilloma Virus umano (HPV, Human Papilloma Virus).5
L’incidenza globale e i tassi di mortalità dipendono strettamente dalla presenza di programmi di screening per lesioni precancerose col test, che consente di identificare lesioni precancerose in fase precoce prima che possano evolvere in carcinoma invasivo, e della vaccinazione contro il papillomavirus, maggiormente disponibili nei Paesi industrializzati, dove infatti in generale è stata registrata una riduzione dell’incidenza (circa del 75%) e della mortalità.5
Secondo alcuni modelli, se si raggiungessero tassi di vaccinazione del 70% in tutto il mondo, si assisterebbe a una diminuzione di 344.520 nuovi casi ogni anno e si eviterebbero 178.182 morti causate dal tumore della cervice6. In paesi che hanno raggiunto tassi di vaccinazione superiori al 70%, tra i quali l’Australia7, si è già registrato un 38% della riduzione della displasia di alto grado.8
La prevenzione
Il tumore della cervice può essere prevenuto con controlli ginecologici regolari e periodici basati sul Pap test, esame che consiste nel prelievo di cellule dalla cervice uterina e l’individuazione di anomalie cellulari che precedono l’insorgenza di tumori. La diagnosi precoce è l’arma più̀ efficace nella prevenzione: la lunga fase preclinica della malattia e la possibilità̀ di diagnosticare e asportare sotto guida colposcopica le lesioni precancerose costituiscono i punti di forza di questo programma di prevenzione secondaria. 9 L’HPV DNA test va eseguito nelle donne positive al Pap test.10
A partire dai 25 fino ai 64 anni di età a tutte le donne vengono offerti gratuitamente gli esami di screening, da ripetere con regolarità: ogni 3 anni il Pap test, ogni 5 anni l’HPV DNA test.
C’è anche la possibilità di una prevenzione primaria: con l’utilizzo del profilattico nei rapporti sessuali occasionali e, soprattutto, con la vaccinazione anti-HPV: attraverso la produzione di anticorpi specifici, il vaccino induce una efficace risposta immunitaria e garantisce la prevenzione di tutti i tumori correlati al Papilloma Virus: vagina, vulva, ano, testa e collo. 11
Il vaccino anti-HPV è raccomandato e offerto gratuitamente in Italia a ragazze e ragazzi a partire dai 12 anni di età12, ma ci sono dati di efficacia anche in donne fino a 45 anni di età e in chi ha già̀ ricevuto trattamenti per lesioni pre-neoplastiche. 13
Papilloma Virus (HPV)
Il Papilloma Virus (HPV) comprende almeno 100 ceppi diversi di virus. L’infezione da HPV è una delle più comuni. Nella maggior parte dei casi questo virus è causa di lesioni benigne come le verruche (che colpiscono mani, piedi, viso) o i papillomi che riguardano i genitali. La maggior parte delle infezioni genitali da HPV regredisce spontaneamente, una piccola quota invece può andare incontro a una evoluzione tumorale. 14
L’infezione da HPV si trasmette attraverso i rapporti sessuali e orali. Le persone con un sistema immunitario compromesso sono più esposte al rischio di contagio.15
Fattori di rischio
L’infezione da Papilloma Virus rappresenta il principale fattore di rischio per il tumore della cervice uterina. I ceppi virale responsabili da soli di oltre il 70% dei casi di carcinoma cervicale sono l’HPV 16 e l’HPV 18.16
Alcuni fattori accrescono il rischio:17
- promiscuità sessuale
- giovane età del primo rapporto
- scarsa igiene intima
- fumo di sigaretta18
- HIV e immunosoppressione
- storia familiare e storia personale di tumori genitali
- età avanzata
- uso di contraccettivi orali per più di 5 anni.19
Sintomi
Il tumore della cervice nelle fasi iniziali spesso può essere asintomatico. Un segnale tipico è il sanguinamento vaginale intermestruale o dopo i rapporti sessuali, che in fase avanzata si accompagna a dolore pelvico spontaneo o durante i rapporti sessuali. Altri segnali che possono considerarsi campanelli d’allarme sono perdite vaginali maleodoranti, mal di schiena a livello lombare, dimagrimento, stanchezza e perdita di appetito. 20
Diagnosi
Il tumore della cervice uterina può essere diagnosticato in fase precoce se si effettua con regolarità lo screening (Pap test e/o HPV DNA test). Sulla base dei risultati dei test il medico può intervenire per asportare le lesioni precancerose di piccole dimensioni.21
Se viene accertata una diagnosi di carcinoma della cervice lo specialista può prescrivere una TC del torace, una RM della pelvi per capire se e quanto il tumore è esteso alle strutture vicine e ai linfonodi e una PET per individuare eventuali localizzazioni del tumore a distanza (metastasi). 22
Trattamento
Le strategie di cura vengono scelte dal team specialistico in base allo stadio di malattia, ma si basano anche su altri criteri, come le condizioni generali di salute della donna, l’età e le sue esigenze. Solitamente si procede combinando due o più trattamenti per raggiungere la massima efficacia e la migliore tollerabilità. 23
La chirurgia è il trattamento d’elezione negli stadi più precoci.
Quando il tumore è in fase pre-invasiva si utilizza la criochirurgia per congelare le cellule malate o la laser terapia per bruciarle.
Se invece il tumore è un po’ più diffuso, ma ancora circoscritto a un’area limitata della cervice, si ricorre alla conizzazione, un intervento che asporta una porzione a forma di cono del tessuto tumorale per non compromettere la possibilità di avere figli.
Quando il tumore è più esteso, si pratica l’isterectomia, che prevede l’asportazione in toto dell’utero e in alcuni casi più avanzati delle tube di Falloppio e delle ovaie, la linfoadenectomia pelvica e, se la malattia è molto avanzata, si procede anche con l’eviscerazione pelvica. 24
La radioterapia adiuvante o post-operatoria, si utilizza in caso di malattia localmente avanzata in genere associata a chemioterapia adiuvante.
Alla radioterapia esterna, in cui le radiazioni sono indirizzate alla pelvi, si associa la brachiterapia che consiste nell’inserimento di ovuli radioattivi nell’utero. La radioterapia viene utilizzata anche a scopo palliativo. 25
La chemioterapia neoadiuvante può essere impiegata prima dell’intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore e agevolarne l’eradicazione chirurgica. 26
La chemioterapia adiuvante è riservata alle forme invasive avanzate e consiste nell’impiego di farmaci chemioterapici somministrati per via endovenosa spesso combinati tra loro. 27
In caso di malattia avanzata, recidivante o metastatica, si ricorre all’associazione della chemioterapia con un anticorpo monoclonale.
L’immunoterapia con anticorpi monoclonali, ancora in fase di studio, è un’opzione promettente per questo tumore, che nell’80% dei casi esprime una molecola chiamata PD-L1, bersaglio dei farmaci immunoterapici.28
Follow up
A una certa distanza variabile dal completamento delle cure, viene programmato un periodo di osservazione che consiste in visite cliniche periodiche, di solito una ogni 3-6 mesi nei primi due anni nei tumori ad alto rischio, ogni 6 mesi nei tumori a basso rischio. Le indagini diagnostiche di II livello e gli esami ematochimici vengono eseguiti solo in caso di sospetto clinico di recidiva. 29
1 Ieo, Istituto Europeo di Oncologia.
2 Aiom, Linee guida 2022 neoplasie dell’utero: endometrio e cervice.
3 Aiom-Airtum: I numeri del cancro in Italia 2023.
4 Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2015; 65:87.
5 Garland SM, Smith JS. Human Papillomavirus vaccines current status and future prospects. Drugs 2010; 70:1079-98.
6 Van Kriekinge G, Castellsagué X, Cibula D, Demarteau N. Estimation of the potential overall impact of human papillomavirus vaccination on cervical cancer cases and deaths. Vaccine 2014; 32:733.
Van Kriekinge G, Castellsagué X, Cibula D, Demarteau N. Estimation of the potential overall impact of human papillomavirus vaccination on cervical cancer cases and deaths. Vaccine 2014; 32:733.
7 Australian Institute of Health and Welfare. National Cervical Screening Program monitoring report 2021. Cancer Series 134. Cat. no: CAN 141 Canberra: AIHW; 2021.
8 Hall MT, Simms KT, Lew JB, et al. Projected future impact of HPV vaccination and primary HPV screening on cervical cancer rates from 2017-2035: Example from Australia. PLoS One 2018; 13(2): e0185332.
9 A. Meggiolaro, B. Unim, L. Semyonov, S. Miccoli, E. Maffongelli, G. La Torre, The role of Pap test screening against cervical cancer: a systematic review and meta-analysis Clin Ter 2016; 167 (4):124-139. doi: 10.7417/CT.2016.1942
10 Naucler, P., Ryd, W., Törnberg, S., Strand, A., Wadell, G., Elfgren, K., … & Dillner, J. (2009). Efficacy of HPV DNA testing with cytology triage and/or repeat HPV DNA testing in primary cervical cancer screening. Journal of the National Cancer Institute, 101(2), 88-99.
11 Lei J, Ploner A, Elfström KM, Wang J, Roth A, Fang F, Sundström K, Dillner J, Sparén P. HPV Vaccination and the Risk of Invasive Cervical Cancer. N Engl J Med. 2020 Oct 1;383(14):1340-1348. doi: 10.1056/NEJMoa1917338. PMID: 32997908.
12 https://www.salute.gov.it/portale/vaccinazioni/dettaglioCampagneVaccinazioni.jsp?lingua=italiano&menu=campagne&p=dacampagne&id=167
13 Aiom, Linee guida 2022 neoplasie dell’utero: endometrio e cervice.
14 Torres SM, Koch SN. Papillomavirus-associated diseases. Vet Clin North Am Equine Pract. 2013 Dec;29(3):643-55. doi: 10.1016/j.cveq.2013.08.003. Epub 2013 Oct 1. PMID: 24267681.
15 Giles S. Transmission of HPV. CMAJ. 2003 May 27;168(11):1391; author reply 1391. PMID: 12771060; PMCID: PMC155944.
16 Mathijs H Brentjens, Kimberly A Yeung-Yue, Patricia C Lee, Stephen K Tyring, Human papillomavirus: a review, Dermatologic Clinics, Volume 20, Issue 2, 2002, Pages 315-331, ISSN 0733-8635
17 Chelimo, C., Wouldes, T. A., Cameron, L. D., & Elwood, J. M. (2013). Risk factors for and prevention of human papillomaviruses (HPV), genital warts and cervical cancer. Journal of Infection, 66(3), 207-217.
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21 Waggoner, S. E. (2003). Cervical cancer. The lancet, 361(9376), 2217-2225.
22 N.Bhatla, D.Aoki, D.N.Sharma, R. Sankaranarayanan. Cancer of the Cervix Uteri-FIGO Cancer report 2018. Int J Gynecol Obstet 2018; 143(suppl.2):22-36.
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24 Carly A. Burmeister, Saif F. Khan, Georgia Schäfer, Nomonde Mbatani, Tracey Adams, Jennifer Moodley, Sharon Prince, Cervical cancer therapies: Current challenges and future perspectives,Tumour Virus Research, Volume 13, 2022, 200238, ISSN 2666-6790.
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